お問い合わせ:+81‐3‐6897‐2759[平日9:00-18:00]
日本語 中文
お問い合わせの種類 (必填)
来日・治療に関するお問い合わせ その他のお問い合わせ
ご連絡者様の情報(必填)
お名前
電話番号(例: 03-0000-0000)
E-mail
お問い合わせ内容 (必填)
治療希望の場合は、病名、ご希望の検査・治療内容など、できるだけ詳しくご記⼊ください
ご希望の医療機関 (必填)
未定
患者様の情報(来日・治療に関するお問い合わせの場合、分かる範囲でご記入ください)
お名前
性别
男性 女性
生年月日
国籍(例: 日本)※重国籍者の方は主国籍のみをご記入ください
ビザの手配
必要 不要 分からない
同行者
有り 無し 分からない
ご依頼の目的
検査 治療 セカンドオピニオン
その他(ご依頼内容をご記入ください)
治療歴と経過(治療希望の場合のみご記入ください)
個人情報について
当社ホームページの「お問い合わせ」フォームから個人情報を提供いただく場合の個人情報の取扱いについては、以下のとおりです。
1. 個人情報の取扱いについて

・当社はご本人から個人情報を取得する場合には少なくとも、次に示す事項又はそれと同等以上の内容をあらかじめ書面によってご本人に明示し、同意を得ます。
(1) 事業者の氏名または名称
(2) 個人情報保護管理者
・個人情報の第三者提供について
本人の同意がある場合または法令に基づく場合を除き、取得した個人情報を第三者に提供することはありません。
・個人情報の取扱いの委託について
 取得した個人情報の取扱いの全部または一部を第三者に委託することがあります。
・開示対象個人情報の開示等およびお問い合わせ窓口について
 本人からの求めにより、当社が保有する開示対象個人情報の利用目的の通知・開示・内容の訂正・追加または削除・利用の停止・消去(「開示等」といいます)に応じます。開示等に応じる窓口は、当社ホームページの「お問い合わせフォーム」になります。
・本人が個人情報を与えることの任意性及び当該個人情報を与えなかった場合に本人に生じる結果について
 必須項目部分を入力いただかないとお答えできかねる場合がございます。
・本人が容易に認識できない方法による個人情報の取得
 当ウェブサイトでは、匿名の統計データを収集するためにCookieを利用しています。収集した匿名の統計データは、当ウェブサイトおよび当社のサービスを改善するためにのみ利用します。また、お客様は設定の変更によりCookieの機能を無効にすることができます。しかし、Cookieを無効にした場合、一部サービスをご利用できなくなることがありますのでご了承ください。
・個人情報保護方針
 当社ホームページの個人情報保護方針をご覧ください。

2. 利用目的

当社は、当社のホームページの「お問い合わせ」フォームからご提供いただく個人情報(センシティブ情報含む)を、以下の目的のために利用し、その他の目的のために利用することはありません。
 (1) ご本人であること又はご本人の代理人であることを確認するため
 (2) 当社において取り扱っている商品又はサービスに関する情報を提供するため
 (3) ご本人との契約や法律等に基づく権利の行使や義務の履行のため
 (4) ご本人からのお問い合わせ、お客様へのお知らせなど、必要な対応をとるため
 (5) 当社サービスの向上・改善を図るための市場調査・データ分析やアンケート調査等を行うため
 (6) 上記(1)から(5)までのほか,お客様から個別に同意をいただいた利用目的

3. センシティブ情報のお取扱い

弊社は、健康状態・病歴等のセンシティブ情報を、ご本人の同意を得た場合および、個人情報保護法その他の法令・ガイドラインに規定する場合を除くほか、取得、利用又は第三者提供を行いません。
(注)センシティブ情報とは、「金融分野における個人情報保護に関するガイドライン第6条」に定める機微情報を言います。

4. 安全措置

当社のホームページの「お問い合わせ」フォームからご提供いただく個人情報は、SSL暗号化通信にて送信されます。
また、個人情報の紛失・破壊・改ざん及び漏洩などを防止するため、不正アクセス、コンピューターウィルス等に対する適正な情報セキュリティ対策を講じます。
なお、個人情報を取り扱う事業者や委託先(再委託先等を含みます。)に対しては、必要かつ適切な監督を行います。

以上の内容に同意いただける場合は、上記項目を入力の上、送信ボタンを押してください。

咨询的种类(必填)
赴日治疗相关咨询 其他咨询
联系人信息(必填)
姓名
电话号码(例如: 03-0000-0000)
E-mail
咨询内容(必填)
如希望治疗,请尽可能详细地填写病名以及您所希望的检查,治疗方案与方法。
您所希望的医疗机构 (必填)
未定
患者信息(咨询赴日治疗相关内容时,请在您所了解的范围内填写信息。)
姓名
性别
出生年月日
城市
协助办理签证
需要 不需要 不确定
同行人员
不确定
委托目的
检查 治疗 二次诊断
其他(请填写目的)
接受过的治疗(仅希望治疗时填写)
关于个人信息
对于通过本公司主页的“咨询”平台提供的个人信息,本公司根据以下条款进行管理。
1.关于个人信息的管理

·本公司从客户获取个人信息时,至少预先以书面形式向客户本人出示以下事项或与此同等以上的内容并征得本人同意。
(1)企业主的姓名或名称
(2)个人信息管理负责人
·关于向第三方提供个人信息
除征得本人同意或法律法规之外,不会向第三方提供所获取的个人信息。
·关于委托处理个人信息
可能会委托第三方处理全部或部分所获取的个人信息。
·关于申请披露个人信息及受理窗口
关于本公司持有的个人信息,根据本人要求,可以受理使用目的通知、披露、修改增加或删除内容、停止使用、删除(简称“披露等”)等申请。申请披露的受理窗口为本“咨询”平台。
·关于提供个人信息事宜的任意性和未提供该个人信息时对本人造成的结果
如果不填写必填项目部分,可能不作回答。
·通过本人不易认知的方法获取个人信息
本网站为了收集匿名统计数据而使用 Cookie。收集的匿名统计数据仅用于改善本网站及本公司的服务。用户可以通过更改设置来关闭 Cookie 功能。但是如果关闭 Cookie,可能会有一部分服务无法使用,敬请知悉。
·个人信息保护方针
请阅读本公司网页的个人信息保护方针。

2. 使用目的

本公司将通过本公司主页的“咨询”平台提供的个人信息(包括敏感信息)仅用于以下目的,不会用于其他目的。
(1)为确认客户身份或代理人身份
(2)为提供本公司的商品或服务信息
(3)在签约内容或法律规定的基础上行使权力或履行义务
(4)答复来自客户本人的提问,对客户进行通知等必要的对应措施
(5) 为实施以提高和改善公司服务质量为目的而进行的市场调查和数据分析、问卷调查等。
(6)上述(1)至(5)之外,征得客户同意的个别使用目的

3. 敏感信息的处理

除征得本人同意且在个人信息保护法等法令、导则规定之外,本公司不会获取、使用或向第三方提供客户的健康状态和病历等敏感信息。
(注)敏感信息指《有关金融领域个人信息保护的导则第 6 条》规定的敏感信息。

4. 安全措施

通过本公司主页的“咨询”平台提供的个人信息经由 SSL 加密通信发送。
此外,为防止个人信息的丢失、损坏、篡改、泄露等情况,致力于防止非法访问,病毒入侵等信息的安全防护。并且对个人信息的管理机构或被委托方(包括再次被委托方),实行必要且恰当的监督。
如同意以上内容,请填写上述项目后,点击发送按钮。

賛成&送信
同意并发送